【1月18日】群馬サイクルスポーツセンター（10台募集 / スノー＆アイス路面 / 初中上級）

フリー：あと6台

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※LINE、メッセンジャー、ショートメールでのご連絡をご希望の方は、ページ下部の質問欄にご記入ください。

参加車種 *

※モータースポーツレンタカーの方は、車種の前にレンタルとご記入ください。
例）レンタルロードスター

使用タイヤ *
スタッドレスタイヤ ラリースタッドレスタイヤ

LSD/デファレンシャル *
機械式 トルセン/ヘリカル オープン 不明

参加クラス *
スタンダードレッスンクラス：19,800円
スタンダードレッスンクラス ダブルエントリー：25,300円

レンタカー *
レンタカーなし
レンタカーあり

★レンタカー車種・料金
募集ページ参照
★レンタカー料金に含まれるもの
レンタカー代、ガソリン代、タイヤ代
※別途走行代が必要です。
★レンタル契約書をご記入いただいて正式にお申込となります。

同乗者／ダブルエントリー *
ひとりで参加 同乗者あり ダブルエントリーあり

同乗者／ダブルエントリーの方のお名前 *

お支払い方法 *
銀行振込

ご入金予定日 *
- 123456789101112 月 - 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日

【振込先】
三菱UFJ銀行　南浦和支店
普通 0614840 ユニティ カワナ スグル
お振込み期日：開催日の前日までにご入金ください。
レンタカーご利用の方：走行会の3日前までにご入金ください。

同意書 *

私は、本イベント参加に当たり、関連して起きた死亡事故、負傷、その他の事故で、私自身、参加者及び⾞両等の受けた損害について、決して主催者及び運営委員会、係員雇用者（コース所有者を含む）ならびに他の参加者等に対して非難したり、責任を追及したり、また損害賠償請求をしたりしない事を誓約いたします。
この事は事故が主催者、本イベント係員の⼿違いなどに起きた場合であっても変わりありません。なお、私の過失でコースの所有者、運営委員会の所有にかかる施設機材、⾞両等に損害を与えた時は、その損害について全額弁償いたします。

上記内容を確認し、同意しました。

モータースポーツ歴